看起来不一样却都是类风湿关节炎

　　类风湿关节炎不是关节疼吗？为什么关节不疼也是类风湿？咳嗽两声也能诊断类风湿？众所周知，类风湿关节炎是一种对称性小关节炎为主的自身免疫性疾病，致残率高。我国类风湿关节炎发病率约0.42%，约有500万名患者。树叶没有重样的，500万患者的发病方式也是多种多样。

　　典型起病

　　病情波涛起伏，迁延多年；中青年女性多见；受累关节为对称性腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝、跖趾关节等，梭形肿胀、压痛，严重的滑膜炎；凹陷性水肿不常见；化验检查大多数患者IgM型类风湿因子阳性；受累关节致残率高。

　　回纹型风湿症

　　有些类风湿关节炎病人间断出现关节肿痛，在不治疗的情况下可以自发缓解，因而常常被忽视，病程很难精确，最先累及的是膝关节，近端指间关节、掌指关节、肩关节。由于症状的独特性，被称为回纹型风湿症。随着时间推移，大约1/3 的病人最终演变为类风湿关节炎，但更多的是晶体性关节炎（痛风等）、副癌综合征、红斑肢痛症等。如果抗环瓜氨酸肽抗体阳性、类风湿因子阳性等，高度怀疑发展为类风湿关节炎。

　　风湿性多肌痛样起病

　　对称性的肩关节，骨盆带、颈部及躯干的疼痛和僵硬，晨起时最严重，是典型的风湿性多肌痛症状。但是随着时间的推移，病人逐渐出现对称性手足小关节梭形肿胀疼痛，检验到抗环瓜氨酸肽抗体阳性、类风湿因子阳性，风湿性多肌痛治疗效果欠佳，最后确诊类风湿关节炎。

　　手肿综合征

　　手肿综合征常被称为缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征，其特点为急性起病的对称性、手背凹陷性水肿（“拳击手套样”外观）、腕关节滑膜炎及手指屈肌腱鞘炎，类风湿因子阴性，基本病理改变为滑膜炎及手指屈肌腱鞘炎，关节受累频率高低依次为掌指关节、近节指间关节、腕关节、肩关节、踝关节、肘关节。虽然大概率是副肿瘤综合征，但也有可能进展为类风湿关节炎，而且相当多的手肿综合征患者并不预告肿瘤病变。疾病本身有一个演变过程，医生切忌固执诊断，不要忽视疾病的演变、转换。

　　腕管综合征样起病

　　腕管综合征是类风湿关节炎的并发症，是腕部滑膜炎导致正中神经卡压，而引起的以手指麻痛乏力为主的症候群，典型表现为拇指、食指、中指麻木、刺痛或烧灼样痛、肿胀感，进行性加重，可放射到肘、肩部，握力减弱，对掌无力，抓握、端东西时有突然失手的情况；夜间、晨起及劳累时加重，甩手、局部按摩或上肢悬垂于床边时症状缓解；冬季患指可有发冷、发绀等改变，时间长了大鱼际肌肉萎缩，患指感觉减退，出汗减少，皮肤干燥脱屑，甚至患指溃疡。

　　类风湿关节炎患者合并腕管综合征的时候，我们很容易忽略腕管综合征，医生要重视并发症的治疗，观察预后转归。

　　关节外症状起病

　　皮肤：约有20%的类风湿关节炎患者可出现类风湿结节（皮下结节），多发于受压或受摩擦部位，如鹰嘴滑囊内、前臂上端的伸肌侧（肘部），长期卧床的病人，结节可见于头枕部、骶部、背脊侧部以及耳廓等处。结节可呈移动性或固定性，无痛或稍有压痛，圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮，直径1—3cm大小不等，预后较差。

　　眼睛：眼红、疼痛、异物感，有较多的分泌物，视力下降等结膜炎或虹膜炎表现。

　　肺部病变：胸腔积液量一般较少，慢性咳嗽、干咳，活动后胸闷气短，胸部X线检查或高分辨CT提示间质性肺炎。

　　肺结节：类风湿结节可发生在身体任何部位，也可侵犯到内脏，最常见累及肺部，胸部X线显示块状阴影。

　　血管炎：指甲下、指（趾）垫可见出血和坏疽样改变，小腿部和踝部多见皮肤溃疡、紫癜，少数有肺动脉高压、肠穿孔等。

　　神经系统病变：手足出现手套、袜套样分布的麻木感，感觉减退。

　　淀粉样变性：蛋白尿、肾病综合征、肝脾肿大等症状出现。

　　费尔蒂综合征（Felty综合征）是指除有典型的类风湿关节炎临床表现外，还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少的一种严重型类风湿关节炎，多见于类风湿关节炎的晚期患者，类风湿因子阳性，通常表现为关节炎、粒细胞减少、脾大，甚至血小板减少。

　　医生应综合患者症状、病史、体征、辅助检查进行诊断，而且要有耐心、有意识地观察患者病情变化转归，减少漏诊误诊。