医保惠民暖心答卷让群众更有“医”靠

　　医疗保障是基本民生保障的重要组成部分，是筑牢民生底线的重要基石。

　　强化医疗保障，兜住幸福底线。2022年，在市委、市政府的坚强领导下，全市医疗保障系统按照“保基本、全覆盖、可持续”的基本思路，坚持“开门办医保”工作理念，持续深化医疗保障制度改革，以更具温度的医保工作提升“健康商丘”成色，为百姓多谋民生之利、多解民生之忧，筑牢民生底线，书写医疗保障的民生答卷。

　　提升民生福祉 建设暖心医保

　　医保实事多，幸福摸得着。

　　2022年，市医疗保障局贯彻落实市委、市政府各项决策部署，主动服务全市社会经济发展大局，为提升全市民生福祉、维护人民健康发挥积极作用。

　　该局承办了“扩大医院门诊异地就医直接结算范围”的市定民生实事。经过全市各级医保部门的努力，全市开通医院门诊费用异地就医直接结算医药机构1975家，其中定点医疗机构415家、定点药店1560家；开通5种试点门诊慢特病费用跨省直接结算定点医疗机构32家，实现5种试点门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算县（市、区）服务全覆盖，超额完成既定指标任务，为我市被评为2022年省重点民生实事工作突出单位贡献了医保力量。持续优化异地就医直接结算经办服务，先后取消了商丘市域内转诊、异地就医备案人员参保地就医封锁和个人账户基金省内异地使用备案等不便于群众报销的政策措施，切实解决群众“急难愁盼”问题。

　　按照省委、市委关于加强城乡公共服务均等化的要求，扎实推进“省、市、县、乡、村”医保五级经办全覆盖工作，依托乡（镇、街道）便民服务中心、定点医疗机构以及村（居）委会、卫生室等基层工作站点，推进医保经办机构端口前置、经办关口前移、经办服务下沉，全市已建成乡级医保经办机构204家、村级医保经办机构2989家，覆盖率分别达到100%和67.06%，初步建设了分级负责、立体全面的五级经办服务体系，为高质量基层服务提供了组织架构和人员力量的有力支撑，确保乡、村两级参保群众在家门口就能享受到便捷医保经办服务。紧盯市委建设紧密型县域医共体改革任务，积极发挥医疗保障职能作用，印发了《商丘市紧密型县域医共体医疗保障管理实施方案（试行）》《商丘市紧密型县域医共体医保基金管理使用考核办法》，将医共体有关内容增补进服务协议中，推进优质医疗资源均衡布局、高效配置、下沉基层，充分发挥医保基金支付对医共体建设的引导作用，有效助推了县域医疗卫生事业高质量发展。积极抓好医保支持中医药传承创新发展工作，探索中医“日间病房”试点，印发了《关于开展中医日间病房医保结算管理试点工作的通知》，将最常见的、不需住院的、中医治疗效果较好的部分治疗纳入中医日间病房，目前试运行情况良好。

　　与此同时，全市医疗保障系统认真落实市委、市政府关于新冠病毒防治相关要求，坚决执行确诊和疑似患者“先救治后结算”政策，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障，上解疫苗费用9.8亿元，支付接种费用1.21亿元。全面落实“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，按照省医疗保障局统一工作部署，将治疗新冠病毒感染的21种中药临时纳入医保基金支付范围，为维护人民群众身体健康起到了关键作用。

　　兜牢民生底线 抓好便民服务

　　健康是幸福之基，医疗保障关乎民生。

　　2022年，市医疗保障局坚持“开门办医保”的工作理念，综合施策，深入开展医保领域便民服务，加速释放医保惠民暖民便民福利，让人民群众享受到医疗保障政策红利。

　　待遇水平持续优化。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，完成了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度之外的政策清理规范，实现与国家政策衔接。持续深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，通过扩大用药保障覆盖面、加强药品配备和使用，推动实现高血压、糖尿病患者保障全覆盖。健全职工门诊共济保障机制，印发了《商丘市职工基本医疗保险门诊共济统筹实施细则》，对全市职工医保个人账户计入办法、使用范围、门诊统筹保障待遇、医疗服务、监督管理等进行规范和指导，充分激发个人账户的活力，进一步提高了医保基金使用效率。

　　将民生底线织密兜牢。牢牢把握巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果的主要工作任务，进一步厘清了基本医保、大病保险、医疗救助三重制度功能定位，夯实了医疗救助托底保障。健全因病返贫致贫预警监测机制，依托全国防止因病返贫动态监测系统，强化高额医疗费用支出预警监测，对政策范围内医疗费用经三重制度报销后年度个人负担超过1.1万元的困难群众和脱贫人口进行重点监测。

　　抓好医保便民服务。深入推进医保领域“放管服”改革和全市医疗保障系统行风建设，抓好医保经办服务规范建设，简化经办手续，减少办事材料，压缩医保业务办理时限，住院垫资、跑腿报销等群众反映的热点问题得到有效解决。以全市“能力作风建设攻坚”活动为抓手，开展“走流程办业务解难题”专项活动，先后获得“河南省医保日常经办先进单位”“全市优质服务窗口单位”等多项荣誉。2022年10月，该局被确定为全国医保服务窗口示范点。

　　医保政策宣传取得实效。认真开展政务公开工作，为网络舆论引导工作的开展提供坚强的组织保障。运用单位网站、微信公众号、《商丘医保之窗》栏目和12345政务服务便民热线等网络阵地，2022年，发表原创文章400余篇，政策覆盖全市，并多次被本地新媒体转载；微信公众号关注人数增长1150%，信息发布增长576%。围绕基本医疗保险政策、经办服务、医保重点工作等内容，持续深入推进医疗保障政策“百县千乡万村”宣传活动，不断提升广大基层群众对医保惠民政策的知晓度和认可度。该局被省医疗保障局评为全省“百县千乡万村”医保政策宣传先进单位。

　　强化监管机制 维护基金安全

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。

　　2022年，市医疗保障局把维护医保基金安全作为首要任务，抓好医保精细化管理，持续深化医保基金监管制度改革，牢牢守护人民群众“救命钱”。

　　全民参保稳定“收”。2022年，全市基本医疗保险参保857.12万人，基金收入约90亿元，支出约80亿元，全市医保基金累计结余约54亿元，基金整体运行平稳。

　　打击骗保管住“支”。持续深化医保基金监管制度改革，市、县两级以当地党委、政府名义建立了医疗保障基金监管领导小组和联席工作体制机制。持续实施医保基金全范围、全过程综合监管，推动部门联合协同联动，初步构建监测、稽核、监管的“三位一体”工作格局。持续擦亮飞行检查工作品牌，以“清廉医院”建设为重要抓手，始终保持打击欺诈骗保高压态势，2022年共检查定点医药机构1524家，处理1474家，行政处罚133家，拒付/追回资金274家，追回本金3525.71万元，罚款2100.89万元。

　　汇聚力量精细“管”。不断建立健全基金管理长效机制，逐步统一医保基金财务管理经办规程，持续优化医保基金拨付流程，基金支付流程更加契合定点医药机构的救治需求，医疗机构的资金垫付压力不断减轻，医保基金使用管理更加合法合规合理。

　　科学决策依法“治”。始终坚持法治建设与业务工作同部署、同推进工作思路，始终坚持问题导向，形成了合力推动医保法治建设的工作格局。全面落实行政执法责任制，深入推行服务型行政执法，建立健全高发违法风险点防控机制，把夏邑县医疗保障局作为市局的行政执法责任制示范点、把民权县医疗保障局作为市局的服务型行政执法示范点进行培育激励，“两个示范点”建设工作以强化法治观念、健全工作制度、构建责任体系、提升执法和服务水平为重点，加快建设步伐，在全市医保系统形成了以点带面的示范引领作用，2022年医保法治建设工作获得全省第三名。

　　深化制度改革 成效更加显著

　　医疗保障制度改革，涉及千家万户，和群众利益密切相关。

　　2022年，市医疗保障局按照国家总体要求，持续深化医疗保障制度改革，推进药品耗材集中带量采购、支付方式改革，成效更加显著。

　　深入推进药品和高值医用耗材集中带量采购。积极落实国家、省及省际联盟药品、耗材集中带量采购中选结果，2022年以来我市陆续落地执行药品集采11个批次387个品种，节约药品费用3亿多元。积极参与区域联盟药品集采，2022年5月30日落地执行十四省联盟等三个批次省际药品联盟集中带量采购，相关药品价格大幅下降。开展零售药店集采工作，我市参与集采的606家零售连锁门店已开始设立集采专柜销售集采药品，集采政策进一步惠及了广大人民群众，降低了群众医药费用负担。

　　医保支付方式改革推进成效显著。在全市全面推进DIP付费，落实DIP支付方式改革三年行动计划，进一步健全配套政策，优化病种目录，完善信息系统，规范技术标准，加强专业能力建设，强化协议管理，对DIP月度预拨、数据匹配、病种入组、病例审核等环节进行把控，对医疗机构反映的问题及时响应、及时处理。遴选部分中医病种作为“中医日间病房”医保结算病种，协同推进医保支付方式改革。

　　持续规范医疗服务价格项目管理。建立医疗服务价格动态调整机制，完善新增医疗服务价格管理办法，探索完善新增和修订医疗服务价格项目涉及医用耗材价格准入谈判制度。联合市卫生健康委、市人力资源和社会保障局共同制定了《关于调整部分医疗服务项目价格的通知》，对“数字化摄影（DR）”“压缩雾化吸入”和部分骨科创伤、关节类手术等166项医疗服务项目价格进行了调整。

　　硕果累累，载誉前行；征途漫漫，惟有奋斗。下一步，全市医疗保障系统将持续贯彻党中央国务院和省委省政府、市委市政府关于医疗保障的重大决策部署，推动我市医疗保障事业高质量发展，谱写医保惠民暖民便民新篇章。