奋进正当时 聚力再出发

市医疗保障局扎实开展“企业服务日”入企活动，助力企业高质量发展。

市医疗保障局服务窗口开展疫情期间“不打烊”、服务“不掉线”工作。

市医疗保障局2021年工作获全省通报表扬。

市医疗保障局开展节前走访慰问困难群众和老党员、老干部工作。

核心提示

医疗保障是减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。

2021年以来，市医保局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记视察河南重要讲话精神，在省医保局和市委、市政府的坚强领导下，按照“保基本、惠民生、促改革”的基本思路，开拓进取，扎实工作，坚持以政治机关标准建设过硬医保部门，全力推进医疗保障事业高质量发展，切实提升参保群众医疗保障的幸福感、获得感和安全感，各项工作取得显著成效，受到河南省医疗保障局全省通报表扬。

服务民生 稳步提高医保待遇水平

医疗保障的最终目标是让参保群众享受更好的医保待遇。2021年，市医保局积极践行为民服务宗旨，着力研究医疗保障政策红利落地落实落细，让全市参保群众能够及时享受到更好的医保待遇。

推进医保扶贫与乡村振兴有效衔接。定期与民政、乡村振兴部门比对信息，做好因病返贫致贫监测，按照“四个不摘”要求，落实医保倾斜政策，全市2.8万困难群众享受待遇7.2万人次，累计报销8.56亿元。

研究探索职工基本医保门诊共济保障机制，实施居民基本医保门诊统筹制度，落实好高血压患者、糖尿病患者“两病”门诊用药政策，继续提高居民基本医保筹资标准，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。做好国家医疗保障待遇清单落地工作，严格执行基本医疗保障支付范围和标准。

扎实开展疫情防控工作。会同财政、卫健等部门做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，上解疫苗费用8.1亿元，接种费用7297万元，推行慢性病长处方管理、电子转诊、延长报销时限等“五个办”便民举措，坚持窗口工作“不打烊”、服务群众“不掉线”，联合发改、财政等部门进一步降低新冠病毒核酸检测价格，自2021年12月10日起，标本单采价格下调至30元/人次，标本混采价格下调至10元/人次。

市级统筹等工作，不断释放改革红利，让群众切身享受到医保事业发展成果。

医保支付方式改革先行先试。成立了由分管副市长任组长的试点工作领导小组，制订实施方案和相关配套政策，组建专家队伍，引进第三方公司，邀请专家开展培训，进行多轮次模拟运行，2021年11月25日正式通过国家医疗保障局线上评估验收，被评为优秀名次，并于2021年12月1日举行全市DIP实际付费启动仪式。

药品集采“降价药”大幅释放惠民红利。完成了国家组织的药品集采第一批、第二批续签，第三批、第四批、第五批落地和第六批的报量工作，共218个品种，节约药品费用约5.2亿元，药品平均降幅达到54%。同时，省组织集采25种药品、2种耗材在我市落地实施。

基本医保市级统筹有序推进。市医保局积极发挥牵头作用，制订了市级统筹实施方案，召开全市工作推进会，印发基金统收统支管理办法等配套政策，并将各县（区）累计结余基金及时归集上解，实现了市域范围内“六统一”。

优化服务 用心用情擦亮“温暖医保”品牌

医疗保障公共服务是医疗保障制度体系落到实处的“最后一米”，关系到亿万参保群众的切身利益。2021年，全市医保部门扎实践行为民服务宗旨，以开展“医疗保障系统行风建设年”活动为抓手，在优化医保公共服务上下足“绣花功夫”，参保群众的满意度进一步提高。

推进经办服务标准化规范化。全面落实医保经办政务服务事项清单、经办大厅设置及服务规范，按照“四最”要求，简化办理环节和材料，实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。

完善异地就医结算工作。开通依托国家医保服务平台的线上备案服务，实现统筹区域全覆盖。加快推进门诊费用异地就医直接结算，开通18家门诊费用异地就医直接结算定点医药机构。

上线运行国家医保信息平台。成立工作专班，组建技术团队，推进十五项医保业务编码贯标全覆盖，完成定点医药机构接口改造、政策参数采集和差异化需求分析，推广激活医保电子凭证318.76万人。2021年11月30

加强监管 有力有效管好用好“救命钱”

习近平总书记明确指示，“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”。

加强基金监管是医保部门的永恒课题。2021年，市医保局认真贯彻习近平总书记的重要指示批示精神，把维护医保基金安全作为首要政治任务，认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，坚持堵漏洞、强监管、严惩处，取得了阶段性成效。

深刻汲取安徽太和、河北廊坊等案件的教训，以定点医疗机构存在的“三假”（假病人、假病情、假票据）问题为重点，开展了县（区）交叉检查“回头看”。联合公安、卫生健康、市场监管部门形成监管合力，开展打击欺诈骗保专项整治行动，检查定点医药机构31家，按期完成了基金监管存量问题的“清零行动”。

开展了《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，联合财政部门出台了《商丘市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，并聘请了17名医保基金社会监督员，动员全社会力量共同维护医保基金安全。

改革是医保人的基因和最宝贵的财富。持续深化医保重点领域改革，是医疗保障事业高质量发展的重要抓手。

2021年，市医保局统筹抓好DIP支付方式改革、药品耗材集中招标采购日，国家医保信息平台在我市正式上线。

全方位加强医保政策宣传。开通了“商丘市医保局”微信公众号及门户网站，推送原创信息70余篇，播出《商丘医保之窗》电视专题节目18期，开展“百县千乡万村”医保政策进机关、进企业、进学校、进基层宣传活动，河南卫视等多家省、市级媒体进行了头条报道和转载。

踔厉奋发开新局，笃行不怠再起航。市医保局将以坚如磐石的信心、只争朝夕的劲头、坚韧不拔的毅力、迎难而上的担当，接续奋斗，勇往直前，以“医保之为”答好“商丘之问”，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！

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问：城乡居民基本医保能为参保群众带来哪些保障？人均财政补贴580元是什么意思？补贴到哪里？“年年交医保，但是从来没用到过”，到底该不该交？

答：我市城乡居民基本医疗保险的参保群众，住院发生的医保目录内医药费，扣除住院门槛后，按实际诊疗情况，政策内报销可达到70%左右，年度报销限额为55万元。在缴费地乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构门诊就医，医保目录内医药费可报销60%，一年可报销360元。

城乡居民医保由个人缴费和政府补贴共同组成，财政补助人均580元，与每个人缴的320元一同放入医保基金专户，用于保障参保群众享受医保待遇。

城乡居民医保当年缴费一次，就能保障来年一整年。因此，居民医保是个人年年交，财政也是年年补贴，医保基金为所有缴费的居民提供保障，共同使用。因我们每个人的一生都会面临各种不确定的疾病风险，所以说每年按时缴纳医保费用，用来防范和化解医疗费用风险，是对自己稳定的保障。

问：参保人员哪些行为属于欺诈骗保？

答：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，以下四种行为属于欺诈骗保：一是将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；二是重复享受医疗保障待遇；三是利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；四是伪造、变造、涂改医疗服务票据，骗取医疗保障基金支出的。

以上行为造成医疗保障基金损失的，责令退回；还要接受医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，参保人员要被暂停医疗费用联网结算3-12个月。

问：举报欺诈骗保最高奖励10万元？

答：在我省同时满足以下三个条件，就可以获得举报奖励。一是个人举报欺诈骗保情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；二是举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；三是举报人选择愿意得到举报奖励。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，单个奖励金额最高不超过10万元。

问：什么是基本医保和生育保险市级统筹“六统一”？

答：一是统一基本政策，根据本地经济社会发展状况，完善全市统一的基本医疗保险（含职工大额医疗费补充保险）和生育保险政策。

二是统一待遇标准，贯彻执行医疗保障待遇清单制度，实现市域内医疗保障待遇标准统一。

三是统一基金管理，全面实现基金市级统收统支，统一预决算管理。

四是统一经办管理，制定并执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范，推进医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。

五是统一定点管理，制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法，实行分级分类、精细化管理。

六是统一信息系统，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，满足基金统收统支管理要求。

问：需要异地就医怎么办？

答：异地就医分为跨省异地就医和省内异地就医，参保人员进行异地就医时，第一要信息备案，第二要选定点医疗机构，第三要持卡就医，最好选择可以直接结算的定点医疗机构就医。

问：异地就医备案方式有哪些？

答：异地就医备案方式有两种：第一是现场备案，参保人或代办人到服务大厅或代办网点进行备案；第二是非现场备案，参保人或代办人到网上或是电话进行备案，目前网上备案途径有“豫事办”、“河南省医疗保障公共服务平台”、“国家异地就医备案微信小程序”三种。

问：医保电子凭证如何激活使用？

答：参保人员可以通过国家医保APP、豫事办支付宝小程序、河南医保支付宝生活号三个官方渠道以及中国建设银行APP、中国银行APP、中信银行APP、中国工商银行APP、交通银行APP、浦发银行APP、邮储银行、银联云闪付APP等第三方渠道进行激活使用。

问：能否帮家人领取医保电子凭证？

答：目前只有国家医保服务APP支持代申领医保电子凭证。具体申领方式：打开国家医保服务APP，在亲情账号下可以增加“我的家庭成员”，上传户口本、承诺书等材料即可完成添加亲情账户的操作。后续其他申领渠道也将会开通代申领医保电子凭证功能。